заява на виготовлення пенсійного посвідчення
Додаток 1 до Порядку оформлення, виготовлення та видачі документів, що підтверджують призначення особі пенсії (в редакції постанови правління Пенсійного фонду України від 19 січня 2024 року № 3-1) (пункт 2 розділу І)
|
фото |
|
Кобеляцьке об’єднане управління ПФУ |
ЗАЯВА
на виготовлення пенсійного посвідчення
|
Особа, якій призначено пенсію |
НАБІЄВА НІНА МИХАЙЛІВНА |
|
|
(прізвище, ім’я, по батькові (за наявності)) |
Транслітерація:
|
Прізвище |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ім’я |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Дата народження: |
2 |
8 |
. |
0 |
3 |
. |
1 |
9 |
8 |
0 |
Документ, що посвідчує особу:
|
Назва документа |
Серія |
К |
Н |
Номер |
8 |
9 |
8 |
2 |
8 |
0 |
|
|
|
Дата |
3 |
0 |
. |
0 |
3 |
. |
1 |
9 |
9 |
9 |
|
|
Ким виданий |
НОВОСАНЖАРСЬКИМ РВ УМВС УКРАЇНИ В ПОЛТАВСЬКІЙ ОБЛАСТІ |
||||||||||||||||||||||||
|
паспорт |
|||||||||||||||||||||||||
|
Реєстраційний номер облікової картки платника податків: |
2 |
9 |
3 |
0 |
7 |
1 |
6 |
6 |
2 |
4 |
(крім осіб, які через свої релігійні переконання відмовляються від прийняття реєстраційного номера облікової картки платника податків та повідомили про це відповідний контролюючий орган і мають відмітку у паспорті)
|
Стать: |
чоловіча |
|
жіноча |
X |
|
Номер особового рахунку: |
163850007718 |
|
Вид пенсії: |
по інвалідності |
|
Група інвалідності: |
ДРУГА |
|
Підгрупа інвалідності: |
|
|
Причина |
ЗАГАЛЬНЕ ЗАХВОРЮВАННЯ |
|
інвалідності: |
|
|
Інвалідність встановлено на строк до: |
2 |
8 |
. |
0 |
2 |
. |
2 |
0 |
2 |
6 |
|
Інвалідність |
|
|
|
з порушеннями: |
|
|
|
Законний представник: |
|
|
Прізвище, ім’я, |
|
|
по батькові |
|
|
(за наявності) |
|
|
Найменування |
|
|
|
військового органу: |
|
|
|
Номер телефону: |
|
Номер мобільного телефону: |
||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
+ |
3 |
8 |
0 |
6 |
6 |
1 |
7 |
5 |
7 |
2 |
9 |
2 |
|
Адреса електронної пошти: |
|
|
|
Адресні дані:
|
задеклароване/ |
39331, ПОЛТАВСЬКА обл., НОВОСАНЖАРСЬКИЙ р-н, С.ВЕЛИКИЙ КОБЕЛЯЧОК, ВУЛ.ШЕВЧЕНКА, буд.56, кв.- |
|
фактичне |
39331, ПОЛТАВСЬКА обл., НОВОСАНЖАРСЬКИЙ р-н, С.ВЕЛИКИЙ КОБЕЛЯЧОК, ВУЛ.ШЕВЧЕНКА, буд.56, кв.- |
|
Тип форми заяви: |
X |
початкова |
|
коригуюча |
|
скасовуюча |
|
без РНОКПП |
|
Термін дії посвідчення: |
2 |
8 |
. |
0 |
2 |
. |
2 |
0 |
2 |
6 |
|
Прошу пенсію виплачувати через |
ПАТ КБ "ПРИВАТБАНК" |
||
|
|
(найменування відокремленого підрозділу, філії, відділення, представництва банку) |
||
|
|
на поточний рахунок |
|
|
|
|
|
(заповнюється у разі наявності відкритого рахунку у банку) |
|
|
|
Прошу виготовити пенсійне посвідчення, яке одночасно є платіжною карткою.* |
Отримати пенсійне посвідчення, яке одночасно є платіжною карткою, зобов’язуюсь у відділенні (підрозділі, філії, представництві) банку № ___________ за адресою __________________________
____________________________________________________________________________________.
|
X |
Прошу виготовити паперове пенсійне посвідчення, яке зобов’язуюсь отримати у відділі |
обслуговування громадян управління Пенсійного фонду України за адресою .*
|
|
Прошу сформувати пенсійне посвідчення в електронній формі (е-пенсійне посвідчення) |
без виготовлення паперового пенсійного посвідчення або електронного пенсійного посвідчення. *
|
|
Я даю згоду на мою реєстрацію у кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг |
та безоплатне формування сертифікатів відкритих ключів кваліфікованого електронного підпису. Відповідно до статті 634 Цивільного кодексу України шляхом подання цієї заяви я приєднуюсь до Договору про надання послуг кваліфікованим надавачем електронних довірчих послуг та його умов, що розміщені на його інформаційному ресурсі, та засвідчую, що погоджуюсь з умовами Регламенту роботи кваліфікованого надавача електронних довірчих послуг та Договору про надання послуг та зобов’язуюсь їх виконувати відповідно до законодавства у сфері надання послуг кваліфікованого електронного підпису.
|
«31» березня 2025 року |
_________________________________________ (підпис заявника) |
* Заповнюється одна із позицій за вибором заявника.
